Estrategias terapéuticas para la infección por el VIH

Antes de 2016, el inicio del tratamiento antirretroviral (TAR) se solía posponer hasta que el recuento de linfocitos CD4+ de un paciente bajaba por debajo de un umbral de aproximadamente 350 células/mm3 o desarrollaba una enfermedad relacionada con el VIH.1 No obstante, las guías internacionales recomiendan en la actualidad comenzar el TAR en todas las personas infectadas por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos CD4+, para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y prevenir la transmisión.2-5

El ensayo clínico Strategic Timing Antiretroviral Therapy (START: programación estratégica del tratamiento antirretroviral) demostró que el comienzo del TAR en personas infectadas por el VIH asintomáticas con recuentos de linfocitos CD4+ más elevados (>500 células/mm3) fue más beneficioso que iniciar el tratamiento después de que los recuentos de linfocitos T CD4+ hubieran bajado hasta 350 células/mm3. El estudio START proporcionó el respaldo para ampliar el uso del TAR en todas las personas que viven con el VIH (PVVIH) a fin de garantizar la reducción en el futuro de la diseminación del VIH.1

Comienzo del TAR

En el caso de las PVVIH que no han recibido un TAR previo, la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS, European AIDS Clinical Society) recomienda el tratamiento inicial con un tratamiento doble con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI), en combinación con alguna de las opciones siguientes:2

  •  Un inhibidor de la integrasa (inhibidores de integrasas frente a cepas transmisoras).
  •  Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NNRTI).*
  • Un inhibidor de la proteasa (IP)* potenciado farmacológicamente con un inhibidor de la CYP3A o un «fármaco potenciador».

No obstante, la predisposición de una persona para comenzar un TAR, su probabilidad de que siga cumpliendo con el tratamiento, el perfil de efectos adversos, la posible interacción farmacológica, la actividad hepática y renal, la presencia de una hepatitis vírica concurrente u otras comorbilidades asociadas también se deben tener en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento idóneo.2

*No todos los NNRTI o IP están recomendados como parte de los tratamientos de primera línea de personas infectadas por el VI.

 

Factores que se deben tener en cuenta a la hora de iniciar o cambiar el TAR

Aunque las guías de la EACS recomiendan el inicio del TAR lo antes posible, se deben tener en cuenta distintos factores individuales y los relacionados con el tratamiento.2,3

Las consideraciones individuales incluyen lo siguiente:2,3

  • Estilo de vida
  • Carga viral y recuento de linfocitos CD4 basales
  • Efectos adversos previos
  • Comorbilidades asociadas y coinfecciones
  •  Medicamentos simultáneos
  • Posible cumplimiento terapéutico, tanto hoy en día como a lo largo de la vida
  •  Resistencia basal
  •  Embarazo planificado

Las consideraciones terapéuticas incluyen:2,4

  •  Eficacia virológica
  • Posibles efectos adversos a corto y largo plazo
  •  Número diario de pastillas
  • Frecuencia de administración
  • Posibles interacciones farmacológicas
  • Coste
  • Posible toxicidad
  • Conveniencia
  • Posibles efectos con la toma conjunta con alimentos

Promover el cumplimiento terapéutico:

Los datos sugieren que el cumplimiento terapéutico del TAR se puede mejorar con las iniciativas siguientes:3,4

  • Asesoramiento
  • Mensajes de texto de teléfono móvil
  •  Dispositivos para enviar recordatorios
  •  Tratamiento cognitivo-conductual
  •  Entrenamiento de las capacidades conductuales y del cumplimiento de la medicación
  • Combinaciones de dosis fijas y tratamientos con una frecuencia de una vez al día
  •  Recursos para ayudar en los costes del tratamiento para conservar un acceso ininterrumpido tanto al TAR como a las citas
  •  Permitir un programa de citas flexible
  • Ayudas en el transporte

El TAR más adecuado es aquel que se basa en la evaluación de la facilidad del cumplimiento terapéutico, la tolerabilidad y la eficacia, de acuerdo con las guías vigentes, mientras se tengan en cuenta los deseos, el contexto, el estilo de vida, las comorbilidades asociadas y otros medicamentos del paciente.